Neue Richtlinie verfeinert die Versorgung bei Hirnblutungen: Kompressionsstrümpfe, einige Medikamente wirkungslos

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DALLAS, 17. Mai 2022 – Einige Behandlungen oder vorbeugende Therapien zur Behandlung intrazerebraler Blutungen (ICH) oder eines blutenden Schlaganfalls sind laut der neuen Richtlinie der American Heart Association/American Stroke Association für die Pflege von Menschen nicht so wirksam wie bisher angenommen mit spontanem ICH, heute im Verbandsblatt veröffentlichtSchlaganfall Tagebuch. Die Leitlinien enthalten die neuesten, evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen und sind die offiziellen Empfehlungen der Vereinigung für die klinische Praxis.

Die Leitlinie enthält Empfehlungen zu Operationstechniken, individuellen Aktivitätsniveaus nach einer ICH sowie zusätzliche Schulungen und Schulungen für häusliche Pflegekräfte. Es spiegelt die stetigen Informationsgewinne wider, die im Bereich intrazerebraler Blutungen seit der Veröffentlichung der letzten Leitlinie zum ICH-Management im Mai 2015 erzielt wurden.

„In einer Reihe von Bereichen im Zusammenhang mit ICH wurden Fortschritte erzielt, darunter die Organisation regionaler Gesundheitssysteme, die Umkehrung der negativen Auswirkungen von Blutverdünnern, minimalinvasive chirurgische Eingriffe und die Grunderkrankung kleiner Blutgefäße“, sagt Steven M. Greenberg, MD, Ph.D., FAHA, Vorsitzender der Leitlinienerstellungsgruppe, Professor für Neurologie an der Harvard Medical School und stellvertretender Vorsitzender für Neurologie am Massachusetts General Hospital, beide in Boston.

Eine ICH ist für etwa 10 % der fast 800.000 Schlaganfälle verantwortlich, die jährlich in den USA auftreten. Zu den typischen Ursachen einer primären ICH (d. h. einer ICH, die nicht auf eine andere Erkrankung wie etwa ein Kopftrauma zurückzuführen ist) gehören unkontrollierter Bluthochdruck und eine altersbedingte Degeneration des Gehirnbluts Schiffe. ICH ist auch eine der tödlichsten Arten von Schlaganfällen mit einer Sterblichkeitsrate von 30 bis 40 %. US-Studien zufolge sind Schwarze und Hispanoamerikaner 1,6-mal häufiger von ICH betroffen als Weiße. Weltweit ist Schlaganfall (jeglicher Art) die zweithäufigste Todesursache und eine der häufigsten Ursachen für langfristige Behinderungen.

Die Wahrscheinlichkeit eines ICH steigt mit dem Alter stark an, so dass diese Art von Schlaganfällen mit zunehmendem Alter der Bevölkerung voraussichtlich weiterhin ein erhebliches Gesundheitsrisiko darstellen werden. Darüber hinaus ist der weit verbreitete Einsatz von Blutverdünnern eine zunehmende Ursache für ICH. Daher sind neue Behandlungen für ICH und eine verbesserte Nutzung evidenzbasierter Ansätze für die Prävention, Pflege und Genesung von ICH erforderlich.

Aktualisierungen der Standardpflegepraktiken

Die neue Leitlinie legt nahe, dass viele Techniken, die allgemein als „Standardversorgung“ gelten, nicht notwendig sind. Untersuchungen bestätigen beispielsweise, dass das Tragen von Kompressionsstrümpfen oder -strümpfen beliebiger Länge zur Vorbeugung von Blutgerinnseln in tiefen Venen, einer sogenannten tiefen Venenthrombose, nach einem blutenden Schlaganfall nicht wirksam ist. Stattdessen kann eine Methode namens intermittierende pneumatische Kompression hilfreich sein, bei der die Unterschenkel und Füße in aufblasbare Stiefel gewickelt werden, wenn sie am selben Tag der ICH-Diagnose begonnen wird. Es sind jedoch weitere Informationen darüber erforderlich, ob die Verwendung von Kompressionsstrümpfen in Kombination mit Medikamenten die Entstehung von Blutgerinnseln verhindern kann.

„Dies ist ein Bereich, in dem wir noch viel zu erforschen haben. Es ist unklar, ob selbst spezielle Kompressionsgeräte das Risiko einer tiefen Venenthrombose verringern oder den allgemeinen Gesundheitszustand von Menschen mit einer Gehirnblutung verbessern. Es bedarf noch weiterer Forschung darüber, wie neue Medikamente zur Vorbeugung von Blutgerinnseln helfen können, insbesondere innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden nach den ersten Symptomen“, sagt Greenberg.

Aktualisiert werden außerdem Empfehlungen für den Einsatz von Medikamenten gegen Krampfanfälle oder Antidepressiva nach einem blutenden Schlaganfall. In der Leitlinie heißt es, dass keine dieser Medikamentenklassen die allgemeine Gesundheit einer Person verbessert, es sei denn, es liegt bereits ein Anfall oder eine Depression vor. Daher werden sie den meisten Menschen nicht empfohlen. Medikamente gegen Krampfanfälle trugen nicht zu einer Verbesserung der Funktionalität oder einer langfristigen Anfallskontrolle bei, und der Einsatz von Antidepressiva erhöhte das Risiko von Knochenbrüchen.

Die Leitlinienerstellungsgruppe befasst sich auch mit bisher üblichen stationären Therapien. Sie schlagen vor, dass die Verabreichung von Steroiden zur Vorbeugung von Komplikationen bei einem blutenden Schlaganfall wirkungslos sei, und betonen, dass Blutplättchentransfusionen, sofern sie nicht im Rahmen einer Notoperation eingesetzt werden, den Zustand des Schlaganfallüberlebenden verschlechtern können.

Operativer Eingriff

Bei Menschen mit einem blutenden Schlaganfall kann es nach der Blutung zu einem erhöhten Druck im Gehirn kommen, der das Hirngewebe schädigen kann. Diese Personen sollten laut Leitlinie als Kandidaten für sofortige chirurgische Eingriffe zur Druckentlastung in Betracht gezogen werden. Dies erfolgt typischerweise durch eine Öffnung im Schädel, um den Druck zu entlasten. In einigen Fällen können zusätzliche Techniken eingesetzt werden, um überschüssige Flüssigkeit abzuleiten. Das Leitlinienkomitee überprüfte die neuesten Daten zu minimalinvasiven Operationstechniken, die eine kleinere Öffnung durch den Schädel erfordern. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass Verfahren mit einem weniger invasiven Ansatz weniger wahrscheinlich das Gehirngewebe schädigen und gleichzeitig die Flüssigkeitsansammlung entfernen.

„Mittlerweile gibt es einigermaßen starke Beweise dafür, dass eine minimalinvasive Operation die Überlebenswahrscheinlichkeit eines Patienten nach einer mittelschweren oder großen ICH erhöhen kann“, sagt Greenberg. „Es ist jedoch weniger klar, ob dieser oder ein anderer chirurgischer Eingriff die Überlebens- und Heilungschancen bei ICH verbessert, was unsere obersten Ziele sind.“

Genesung und Rehabilitation

Die Schlaganfallrehabilitation umfasst mehrere Strategien, die dazu beitragen, die Lebensqualität des Einzelnen wiederherzustellen, und die Leitlinie unterstreicht die Bedeutung eines multidisziplinären Teams zur Entwicklung eines Genesungsplans. Untersuchungen deuten darauf hin, dass eine Person mit einer leichten oder mittelschweren ICH 24 bis 48 Stunden nach dem Schlaganfall mit Aktivitäten wie Dehnen, Anziehen, Baden und anderen normalen täglichen Aufgaben beginnen kann, um die Überlebensrate und die Erholungszeit zu verbessern. Zu viel oder zu intensive Bewegung innerhalb von 24 Stunden ist jedoch mit einem erhöhten Sterberisiko innerhalb von 14 Tagen nach einer ICH verbunden.

Die Leitlinie skizziert mehrere Bereiche für zukünftige Studien, darunter die Frage, wie schnell Einzelpersonen wieder arbeiten, Auto fahren und an anderen sozialen Aktivitäten teilnehmen können. Angehörige der Gesundheitsberufe benötigen außerdem mehr Informationen zu Empfehlungen für sichere sexuelle Aktivitäten und körperliche Betätigung nach einem Schlaganfall.

Häusliche Pflegekräfte

Die Leitlinie empfiehlt Aufklärung, praktische Unterstützung und Schulung für Familienmitglieder, damit diese einbezogen werden und wissen, was sie während der Rehabilitation erwartet.

„Die Menschen brauchen bei diesen Veränderungen ihres Lebensstils zusätzliche Hilfe, sei es durch mehr Bewegung, eine Eindämmung ihres Alkoholkonsums oder eine gesündere Ernährung. „Das alles passiert, nachdem sie das Krankenhaus verlassen, und wir müssen sicherstellen, dass wir Familien mit den Informationen versorgen, die sie möglicherweise benötigen, um angemessen unterstützen zu können“, fügt Greenberg hinzu.

Die Bildung von Familienangehörigen oder anderen Betreuern fördert das Aktivitätsniveau und die Lebensqualität des Einzelnen. Praktische Unterstützung (z. B. wie man sicher mit dem Patienten geht) und Schulung (z. B. wie man bestimmte Übungen durchführt) sind sinnvoll und können die Durchführung einiger Rehabilitationsübungen zu Hause ermöglichen und zu einer Verbesserung des Stehgleichgewichts des Patienten führen.

Weitere Highlights

Die Autorengruppe empfiehlt die Entwicklung regionaler Gesundheitssysteme, die in der Lage sind, blutende Schlaganfälle sofort zu versorgen und Menschen bei Bedarf schnell in Einrichtungen mit neurokritischer Versorgung und neurochirurgischen Abteilungen zu verlegen. Die Richtlinie betont die Bedeutung von Methoden zur Aufklärung der Öffentlichkeit, zum Aufbau und zur Aufrechterhaltung organisierter Pflegesysteme und zur Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Ausbildung von Ersthelfern.

Die Leitlinie legt nahe, dass es bei manchen Menschen eine Möglichkeit zur Vorbeugung von ICB geben könnte. Die mit ICH verbundenen Schäden an kleinen Blutgefäßen können in der Magnetresonanztomographie (MRT) beobachtet werden. Eine MRT wird nicht immer durchgeführt, kann aber für manche Personen nützlich sein. Darüber hinaus sind Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes und höheres Alter Hauptrisikofaktoren für Schäden an kleinen Gefäßen. Blutverdünner bleiben ein wichtiges Thema, da der Einsatz dieser Medikamente zu Komplikationen und Todesfällen durch einen blutenden Schlaganfall führen kann. Die Autorengruppe bietet aktualisierte Leitlinien für die sofortige Aufhebung der neueren Blutverdünner wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran sowie älterer Medikamente wie Warfarin oder Heparin.

Der Schwerpunkt liegt erneut auf der Komplexität eines DNAR-Status (Do-not-versuch-Reanimation) im Vergleich zur Entscheidung, andere medizinische und chirurgische Eingriffe einzuschränken. Die Autorengruppe betont die Notwendigkeit, medizinisches Fachpersonal, Schlaganfallüberlebende und/oder die Betreuer des Einzelnen über die Unterschiede aufzuklären. Die Leitlinie empfiehlt, den Schweregrad einer Blutung, gemessen anhand der Standardskalen, nicht als alleinige Grundlage für die Bestimmung lebensrettender Behandlungen zu verwenden.

„Es gibt keinen einfachen Weg, blutende Schlaganfälle zu verhindern oder zu heilen, dennoch gibt es ermutigende Fortschritte in allen Aspekten dieser Krankheit, von der Prävention über die Behandlung im Krankenhaus bis hin zur Genesung nach dem Krankenhausaufenthalt.“ Wir glauben, dass das breite Spektrum an Wissen, das in der neuen Leitlinie dargelegt wird, zu bedeutenden Verbesserungen in der ICH-Versorgung führen wird“, sagt Greenberg.

Diese Richtlinie wurde von der ehrenamtlichen Autorengruppe im Auftrag der American Heart Association/American Stroke Association erstellt. Die Richtlinien der Vereinigung enthalten die neuesten, evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen und sind die offiziellen Empfehlungen der Vereinigung für die klinische Praxis bei verschiedenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfallerkrankungen.

Co-Autoren sind die stellvertretende Vorsitzende Wendy C. Ziai, MD, MPH, FAHA; Charlotte Cordonnier, MD, Ph.D.; Dar Dowlatshahi, MD, Ph.D., FAHA; Brandon Francis, MD, MPH; Joshua N. Goldstein, MD, Ph.D., FAHA; J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAHA; Ronda Johnson, MBA; Kiffon M. Keigher, DNP, ACNP-BC, RN; William J. Mack, MD, MS, FAHA; J. Mocco, MD, MS, FAHA; Eileena J. Newton, MD; Ilana M. Ruff, MD; Lauren H. Sansing, MD, MS, FAHA; Sam Schulman, MD, Ph.D.; Magdy H. Selim, MD, Ph.D, FAHA; Kevin N. Sheth, MD, FAHA; Nikola Sprigg, MD; und Katharina Sunnerhagen, MD, Ph.D. Die Angaben der Autoren sind im Manuskript aufgeführt.

Der Verein erhält Mittel hauptsächlich von Privatpersonen. Stiftungen und Unternehmen (darunter Pharma-, Gerätehersteller und andere Unternehmen) leisten ebenfalls Spenden und finanzieren spezifische Programme und Veranstaltungen der Vereinigung. Der Verband verfügt über strenge Richtlinien, um zu verhindern, dass diese Beziehungen den wissenschaftlichen Inhalt beeinflussen. Hier finden Sie die Umsätze von Pharma- und Biotechunternehmen, Geräteherstellern und Krankenkassen sowie die gesamten Finanzinformationen des Verbandes.

Zusätzliche Ressourcen:

Über die American Heart Association

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heart.org und Stroke.org

Infografik: Leitlinie 2022 zur Behandlung spontaner intrazerebraler Blutungen

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Das Gehirn besteht aus etwa 100 Milliarden Zellen, den sogenannten Neuronen. Es besteht aus verschiedenen Teilen, die sich im Laufe der menschlichen Evolution entwickelt haben.

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Steven M. Greenberg, MD, Ph.D., FAHA, Professor für Neurologie an der Harvard Medical School und stellvertretender Lehrstuhlinhaber für Neurologie am Massachusetts General Hospital.

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Herz und Fackel mit Text der American Heart Association.

https://www.heart.org/en

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Heart and Torch-Logo mit Text der American Stroke Association, einer Abteilung des American Heart Association.

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